Tętnicze nadciśnienie płucne - pytania i odpowiedzi

Co to jest tętnicze nadciśnienie płucne (TNP)?
Tętnicze nadciśnienie płucne (TNP) jest rzadką chorobą płuc, w której ciśnienie krwi w tętnicy płucnej wzrasta znacznie powyżej wartości prawidłowych, a przyczyną wzrostu ciśnienia jest postępująca przebudowa tętniczek płucnych przypominająca proces nowotworowy. Ściany tętniczek stają się coraz grubsze a - co najważniejsze - ich światło staje się coraz węższe. W wielu przypadkach nie wiadomo, jaki czynnik wywołuje wspomniane zmiany tętnic płucnych.

W jaki sposób objawia się tętnicze nadciśnienie płucne?
Pierwszym i głównym objawem jest duszność (uczucie braku powietrza, "zadyszka"), występująca zwłaszcza przy wysiłku.
Inne symptomy pojawiają się wraz z rozwojem choroby:
- Zmęczenie i ogólne wyczerpanie
- Zawroty głowy
- Omdlenia
- Ucisk lub ból w klatce piersiowej, zwłaszcza przy wysiłku
- Puchniecie kostek lub nóg - obrzęki
- Szybki lub nieregularny puls

Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego powinno być rozpoczęte możliwie najszybciej, dlatego bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie. Jest to jednak bardzo trudne ze względu na charakter objawów, które mogą towarzyszyć także wielu innym schorzeniom, a także pojawianie się tych objawów dopiero w zaawansowanej postaci choroby. Z tego powodu postawienie właściwej diagnozy zajmuje czasem wiele miesięcy, a nawet lat.

Na czym polega tętnicze nadciśnienie płucne?
Wzrost ciśnienia wynika z tego, że krew nie może swobodnie przepływać przez naczynia krwionośne w płucach.
Może to być spowodowane zwężeniem światła tętniczek płucnych w związku :
- ze skurczem mięśni wchodzących w skład ściany naczynia ("wazokonstrykcją");
- przerostem ich warstwy mięśniowej ale przede wszystkim przewagą mnożenia się (proliferacji) komórek wewnętrznej ściany naczynia (tzw. śródbłonka) nad ich naturalnym obumieraniem (apoptozą);
- obrzękiem ściany naczyń krwionośnych, wywołanym stanem zapalnym;
- tworzeniem się małych skrzepów krwi w drobnych naczyniach płuc.

U kogo występuje tętnicze nadciśnienie płucne?
Nadciśnienie Płucne może rozwinąć się u noworodków, dzieci i dorosłych obu płci. Tętnicze nadciśnienie płucne występuje u osób w dowolnym wieku, najczęściej jednak między 30 a 50 rokiem życia. W młodszych grupach wiekowych kobiety chorują częściej niż mężczyźni.

Co może doprowadzić do tętniczego nadciśnienia płucnego?
W około połowie przypadków nie znajdujemy przyczyny rozwoju TNP (idiopatyczne TNP). U niewielkiej części pacjentów wywiad rodzinny i/lub obecność mutacji zwłaszcza genu BMPRII wskazują na dziedziczne podłoże choroby. Do najczęstszych czynników ryzyka rozwoju TNP zalicza się także choroby układowe tkanki łącznej (tzw. kolagenozy), zwłaszcza sklerodermię. Również infekcja wirusem HIV oraz nadciśnienie wrotne mogą uruchomić rozwój TNP. Należy podkreślić, że ani obecność mutacji genetycznej, ani pojawienie się czynników ryzyka nie oznacza, że TNP się rozwinie. Przeciwnie, pojawi się ono jedynie u około 20% osób z nieprawidłowym genem, i około 10% chorych ze sklerodermią oraz znacznie rzadziej w związku z innymi znanymi lub podejrzewanymi czynnikami ryzyka, które wymieniono poniżej

Choroby towarzyszące
Pewne: HIV
prawdopodobne: nadciśnienie wrotne, choroby tkanki łącznej
Możliwe: choroby tarczycy, asplenia, zespół mieloproliferacyjny, anemia sierpowata, rzadkie choroby metaboliczne

Czynniki ryzyka mogące doprowadzić do tętniczego nadciśnienia płucnego:
Leki i toksyny
Pewne: aminorex, fenfluramina, dexfluramina, toksyczny olej rzepakowy
prawdopodobne: amfetamina, L-tryptofan
Możliwe: metaamfetamina, kokaina, chemioterapia

Jak można rozpoznać tętnicze nadciśnienie płucne?
Lekarze wykorzystują szereg testów diagnostycznych - niektóre z nich pomagają w wykluczeniu innych chorób, o podobnych symptomach. Po wstępnych badaniach przeprowadzane są dalsze testy, w tym ocena funkcji płuc, testy wydolnościowe i badanie krwi.

EKG (elektrokardiogram) Pozwala on zmierzyć liczbę uderzeń serca i wskazać, czy dana cechy sugerujące osoba przeciążenie jednej lub więcej z jam serca . W przypadku zaawansowanego tętniczego nadciśnienia płucnego EKG może wykazać przerost prawej koczęści serca (przdsionka i komory).

RTG klatki piersiowej Na zdjęciu klatki piersiowej można rozpoznać, czy jamy prawej części serca lub tętnice płucne są powiększone. Niestety we wczesnej fazie choroby zmiany te zwykle nie są uchwytne. Dzięki prześwietleniu można także wyeliminować niektóre inne choroby płuc i serca prowadzące do duszności.

Echokardiogram - metoda Dopplera Dzięki falom dźwiękowym, w badaniu tym lekarz uzyskuje ruchomy obraz serca. Pozwala on ocenić wielkość i kształt serca i jego prace, a także na podstawie prędkości przepływu krwi między jamami serca w przybliżeniu określić ciśnienie krwi w tętnicy płucnej. Badanie to jest najcenniejszym nieinwazyjnym testem umożliwiającym zbliżenie się do rozpoznania tętniczego nadciśnienia płucnego, i ewentualną ocenę stopnia zaawansowania choroby.

Cewnikowanie prawej części serca Badanie to jest rozstrzygające dla potwierdzenia rozpoznania tętniczego nadciśnienia płucnego. Umożliwia ono dokładne zmierzenie ciśnienia krwi w prawej komorze i prawym przedsionku serca oraz w tętnicach płucnych. Dzięki temu badaniu lekarz może sprawdzić, czy prawa strona serca prawidłowo pompuje krew, i czy lewa strona serca prawidłowo ją odbiera. Przeciętnie, średnie ciśnienie krwi w tętnicach płucnych u osoby zdrowej w spoczynku wynosi 14 mm Hg. Do rozpoznania TNP konieczne jest m.in. potwierdzenie, iż wartość ta przekracza 25 mm Hg.

Jak diagnozuje się tętnicze nadciśnienie płucne?
Ponieważ objawy są niecharakterystyczne, może to prowadzić do błędnego rozpoznania i leczenia. Dlatego diagnostykę w kierunku tętniczego nadciśnienia płucnego należy przeprowadzić zawsze, gdy pacjent ma objawy nasuwające podejrzenia, dla których nie ma innej przyczyny.

Schemat diagnozowania TNP?
1. Podejrzenie tętniczego nadciśnienia płucnego
 objawy i badanie fizykalne
 badania skriningowe
 znaleziska incydentalne

2.Poszukiwanie pośrednich cech tętniczego nadciśnienia płucnego
 EKG
 RTG klatki piersiowej
 echokardiografia

3. Potwierdzenie i określenie typu hemodynamicznego NP
 cewnikowanie prawego serca

4.Określenie przyczyn nadciśnienia płucnego
 testy czynnościowe płuc
 scyntygrafia
 CT
 angiografia

5. Diagnostyka różnicowa w obrębie tętniczego nadciśnienia płucnego
 badanie krwi w kierunku chorób tkanki łącznej
 test HIV
 USG brzucha
 Inne, zależnie od obrazu klinicznego.

Czy istnieją różne rodzaje tętniczego nadciśnienia płucnego?
Tętnicze nadciśnienie płucne jest klasyfikowane na podstawie wywołujących je przyczyn.
1. Z idiopatycznym tętniczym nadciśnieniem płucnym mamy do czynienia wtedy, gdy nie można stwierdzić żadnej oczywistej przyczyny choroby.

2. “Rodzinne" tętnicze nadciśnienie płucne występuje wtedy, gdy można stwierdzić, że przyczyną choroby są problemy genetyczne, występujące w danej rodzinie. Badania wykazały, że niektóre geny mogą być odpowiedzialne za występowanie nadciśnienia płucnego i wraz z postępem badań i rozwojem wiedzy na ten temat poprawia się metody terapii tej choroby. Najważniejsza mutacja genowa związana z tętniczym nadciśnieniem płucnym dotyczy genu BMPR2 zawierającego kod białka występującego na powierzchni komórek wyściełających tętnice płucne.

3. Tętnicze nadciśnienie płucne związane z innymi chorobami. Należą do nich: zakażenie wirusem HIV, choroby wątroby lub choroby tkanki łącznej (np. twardzina skóry czy toczeń

rumieniowaty), wrodzone wady przeciekowe w obrębie serca i dużych naczyń. Zażywanie niektórych środków hamujących apetyt, kokainy czy amfetaminy także zwiększa ryzyko zachorowania na tętnicze nadciśnienie płucne.

Jak leczy się tętnicze nadciśnienie płucne?
Mimo że tętnicze nadciśnienie płucne pozostaje chorobą, z której nie da się pacjenta całkowicie wyleczyć, to postęp jaki dokonał się w ciągu ostatniej dekady spowodował istotną poprawę dostępnych metod terapii. Na naszych oczach, choroba która jeszcze kilkanaście lat temu była nieodwołalnym "wyrokiem śmierci" staje się chorobą przewlekłą, podobną do cukrzycy, czy nadciśnienia tętniczego systemowego. Osiągnięciem ostatnich miesięcy są uzyskane przez badaczy włoskich dowody, że nowoczesne leki stosowane w terapii TNP zmniejszają śmiertelność o 43 % już w ciągu 3-4 miesięcy ich stosowania. Dodatkowo stosowane leczenie poprawia wydolność fizyczną, zapobiega rozwojowi prawokomorowej niewydolności serca, przez co ma korzystny wpływ na jakość życia pacjentów.

Większość dostępnych leków działa poprzez zatrzymanie lub spowolnienie procesu powodującego blokowanie tętnic płucnych, będące przyczyną wzrostu oporu w naczyniach płucnych prowadzącego do wzrostu ciśnienia krwi. Terapie są dostosowywane do potrzeb konkretnego pacjenta. Leczenie TNP powinno odbywać się w ośrodkach mających odpowiednie zaplecze diagnostyczne, ale przede wszystkim doświadczenie w prowadzeniu tak skomplikowanej terapii.

Leki przeciwkrzepliwe W podstawowym leczeniu nadciśnienia płucnego wykorzystywane są antykoagulanty, które zmniejszają ryzyko powstawania skrzeplin w tętnicach płucnych.

Blokery kanału wapniowego Niewielka liczba pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym może odnosić korzyść z terapii wykorzystującej leki z grupy blokerów kanału wapniowego. Można o tym zdecydować tylko w czasie testu reaktywności naczyń płucnych wykonywanego w czasie cewnikowania serca. Blokery kanału wapniowego powodują rozluźnienie mięśni otaczających naczynia krwionośne, co poprawia warunki przepływu krwi rzez płuca zmniejsza obciążenie serca.

Prostacyklina Prostacyklina powoduje rozszerzenie tętnic płucnych i zapobiega tworzeniu się skrzepów. Niestety, prostacyklina podawana w tabletkach (np. beraprost) nie jest wystarczająco skuteczna i musi być dostarczana do organizmu w inny sposób: Prostacyklina podawana dożylnie to epoprostenol (producent GlaxoSmithKline). Lek podawany jest 24 godziny na dobę przy pomocy przenośnej pompy, przez co ta niewygodna terapia jest stosowana najczęściej w przypadku osób w bardzo zaawansowanym stadium choroby. W Polsce ze względu na wysoką cenę leczenie takie nie jest dostępne. . W związku z tym, że dożylne podawanie epoprostenolu jest trudne, opracowano podskórną metodę podawania leku (treprostinil, producent United Therapeutics, USA). Ostatnio pojawiła się inna metoda podawania prostacykliny - poprzez wdychanie przy użyciu inhalatora. Ten sposób jest o wiele łatwiejszy, a poza tym lek dostaje się bezpośrednio do płuc, czyli do miejsca swojego działania. Ta forma leku nazywa się iloprost (producent BayerHealthCare) i zwykle wymaga stosowania od 6 do 9 inhalacji na dobę przez specjalnie dobrany inhalator.

Antagonisci receptora endoteliny Inną ważną metodą terapii jest stosowanie antagonistów receptora dla endoteliny. Endotelina jest substancją silnie obkurczająca naczynia płucne a jej nadmiar prowadzi do rozwoju nadciśnienia płucnego. Obecnie dostępne są trzy leki z tej grupy - bosentan (producent Actelion, Szwajcaria), sitaksentan (producent Pfizer) oraz ambrisentan (producent GlaxoSmithKline) Leki te charakteryzują się wygodą stosowania (tabletki zażywa się 1 lub 2 razy na dobę), dobrym profilem bezpieczeństwa i wysoką skutecznością. Najstarszy z wymienionej trójki leków - bosentan- może działać uszkadzająco na wątrobę, w przypadku ambrisentanu to działanie uboczne prawie nie występuje.

Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 rozszerzają tętnice znajdujące się w płucach poprzez nasilanie korzystnego działania tlenku azotu - naturalnej substancji obecnej w ścianie naczyń. U pacjentów z TNP produkcja tlenku azotu jest obniżona. Najbardziej znanym lekiem z tej grupy jest syldenafil - substancja będąca aktywnym składnikiem Viagry. Sildenafil stosowany w terapii TNP jest podawany doustnie trzy razy dziennie po 20 mg. Obecnie trwają testy nowych leków np. Tadalafilu.

Obecnie standardem farmakoterapii TNP staje się leczenie skojarzone dwoma lub nawet trzema lekami z wymienionych powyżej grup terapeutycznych.

Przeszczep płuc Jeśli terapia lekami okaże się nieskuteczna, w niektórych przypadkach konieczne może być przeprowadzenie przeszczepu jednego lub obu płuc, a czasami także złożonego przeszczepu serca i płuc.

Jak wygląda codzienne życie z tętniczym nadciśnieniem płucnym?
Osoba, u której stwierdzono nadciśnienie płucne nie powinna rezygnować z prowadzenia aktywnego stylu życia, o ile aktywność ta nie wywołuje bólu lub innych niepokojących objawów. Jednak jeśli objawy choroby są bardzo poważne, to pewne ograniczenia będą konieczne. Istnieje wiele sposobów złagodzenia objawów nadciśnienia bez konieczności zażywania leków.
- Unikaj dużych wysokości.
- Zapobiegaj ciąży, gdyż stanowi ona poważne obciążenie dla serca i naczyń krwionośnych.
- Zastanów się, jakie czynności wymagają największej energii i poszukaj działań alternatywnych.
- Poświęć czas na przygotowywanie pożywnych posiłków. Twoja dieta wymaga ograniczenia spożycia soli, w związku z czym należy unikać kupowania gotowych dań. Kontroluj spożycie płynów.
- Spożywaj 3 posiłki dziennie; jedz powoli i w pozycji siedzącej. Kontroluj swoją wagę.
- Nie pal i nie pij alkoholu. Przy rzucaniu obu nałogów możesz skorzystać z ośrodków pomocy.
- Dbaj o zęby, aby uniknąć infekcji.
- Planuj swój cały dzień tak, aby znaleźć czas na odpoczynek.
- Uważnie i powoli przygotowuj i zażywaj zalecane lekarstwa, aby zapewnić ich jak najwyższą skuteczność.
- Jeśli musisz rozpocząć nowa terapię, zbierz informacje na jej temat, zapoznaj się z nimi i poproś o materiały informacyjne.
- Jeśli zażywasz kilka leków, zapoznaj się z objawami, które mogą one wywoływać.
- Uporządkuj swoją apteczkę. Sprawdź, czy masz zapasowe opakowania leków - na wszelki wypadek.
- Jeśli przyjmujesz różne leki w różnych dniach tygodnia - przygotuj sobie plan.
- Zawsze miej w pobliżu numer telefonu do lekarza czy pielęgniarki, którzy się Tobą opiekują.
- Kiedy udajesz się w podróż, wcześniej przygotuj wszystko, czego możesz potrzebować.

Ilu jest chorych na tętnicze nadciśnienie płucne w Polsce i na świecie?
Szacuje się, że na tętnicze nadciśnienie płucne zapadają rocznie 2-3 osoby na 1 milion, biorąc pod uwagę ogół populacji.

Co to są tętnice płucne?
Tętnice płucne to naczynia krwionośne dostarczające krew o bardzo małej zawartości tlenu z prawej komory serca do naczyń włosowatych w płucach. W płucach krew jest nasycana tlenem, a następnie odprowadzana do lewej komory serca, stamtąd zaś rozprowadzana po całym organizmie.

Co to jest "choroba rzadka"?
Uwzględniając obowiązujące definicje Unii Europejskiej dotyczące leków sierocych (wg "EU Regulation on Orphan Medicial Producys") choroba rzadka to taka, która dotyczy <1/2000 obywateli danego kraju, czyli cechująca się chorobowością poniżej 500 osób na milion.
Schorzenia rzadkie mają szereg wspólnych cech, w tym:
 równie często przeoczone są przez systemy i strategie polityki zdrowotnej jak i lekarzy
 rozpoznanie najczęściej stawiane jest ze znacznym opóźnieniem
 środki przeznaczone na diagnostykę i leczenie są niewystarczające.