Lekarska twierdza rodzinna

Pozycja NFZ nie powinna nikogo dziwić. W końcu zawsze ten, kto dzieli pieniądze, jest górą. Za to prawdziwym fenomenem jest status Porozumienia Zielonogórskiego. Tej siły zazdroszczą lekarzom rodzinnym wszyscy pracownicy publicznej służby zdrowia. Niektórzy podjęli nawet próbę pójścia ich tropem. Tak było w przypadku stacji pogotowia ratunkowego, które ponad rok temu zawiązały ogólnopolskie stowarzyszenie. Jednak nie stało się ono i pewnie nigdy nie stanie taką potęgą jak PZ. Dlaczego? Pierwszym i najważniejszym powodem jest to, że lekarze rodzinni są przedsiębiorcami, a nie - jak szpitale czy pogotowia - publicznymi jednostkami służby zdrowia. Nie mają nad sobą żadnego organu założycielskiego w postaci marszałka, starosty czy prezydenta. A to oznacza, że nikt z zewnątrz nie może im niczego nakazać. Ich jedynym przeciwnikiem jest NFZ. I mogą z nim walczyć wszelkimi możliwymi sposobami, także szantażem.

Jak w państwie

Prawda jest taka: gdyby lekarze rodzinni nie zawiązali federacji, byliby dziś bezkształtną masą, z którą NFZ robiłby co zechce. Każdy z nich bałby się wychylić w obawie, że zostanie wyrugowany z rynku i - skarżąc się na niskie stawki i coraz większe wymagania - karnie podpisywał kolejne umowy. Dokładnie tak, jak teraz to robią stomatolodzy, lekarze z poradni specjalistycznych czy szpitale.
Swoje posłuszeństwo lekarze rodzinni wypowiedzieli w sierpniu 2003 roku. Założyli Federację Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia "Porozumienie Zielonogórskie". Już w jej statucie znalazło się hasło: Jeden za wszystkich - wszyscy za jednego. A ponieważ federacja liczy nie trzech, a kilka tysięcy muszkieterów, konieczne było precyzyjne określenie zasad jej funkcjonowania.
Czytając statut Porozumienia nie sposób oprzeć się wrażeniu, że lekarze stworzyli organizację, która działa na kształt państwa. Rolę parlamentu pełni prezydium. W jego skład wchodzą delegaci, wybrani przez lekarzy z poszczególnych województw. Prezydium uchwala budżet, a także wybiera członków sekretariatu, którzy pełnią mniej więcej taką samą rolę jak rząd: m.in. zajmują się polityką finansową, uchwalają wewnętrzne regulaminy, opracowują programy działania.
Ale to nie koniec podobieństw. Członkowie Porozumienia, tak jak porządni obywatele, muszą płacić podatki. Jeśli tego nie robią - wylatują z Federacji. Rolę podatków pełni składka członkowska, która jest uzależniona od dochodów, czyli liczby pacjentów, którymi opiekuje się dany lekarz. Na Podlasiu wynosi ona 26 groszy rocznie. A ponieważ każdy lekarz ma pod sobą od 2 do 2,5 tysiąca pacjentów, do wspólnej kasy PZ musi przelać od 520 do 650 złotych. Czego może się spodziewać w zamian? Szkoleń, pomocy prawnej, zapomóg i zwolnienia z myślenia. Federacja będzie to robić za niego. A przestrzeganie postanowień statutu, regulaminów i uchwał władz związku to jeden z głównych obowiązków członków PZ. I dobrze. Bo dyscyplina to podwalina sukcesu Porozumienia Zielonogórskiego.

Jak w wojsku

Zasady komunikacji są proste: oświadczenia na ogólnopolskich i regionalnych stronach www lub telefoniczna sieć: szef dzwoni do działaczy regionalnych, ci - do wojewódzkich i tak dalej. Rozkazy - jak w najlepszej armii - są wykonywane skrupulatnie i bez komentarzy.
27 października
Komunikat na stronach regionalnych PZ: "Ogłoszony przez podlaski NFZ konkurs na programy profilaktyczne zawiera zapisy, które zobowiązują świadczeniodawców do pracy w soboty. (...) W związku z powyższym do takiego konkursu członkowie Podlaskiego Związku Lekarzy Pracodawców nie przystępują."
Reakcja: Nikt z lekarzy zrzeszonych w Porozumieniu nie składa oferty. Podlaski NFZ ogłasza konkurs uzupełniający.
7 grudnia
Komunikat na stronach regionalnych PZ: "Przypominamy, iż wszelkie dokumenty, telefony otrzymywane przez członków naszego Związku z NFZ winny być natychmiast zgłaszane do Zarządu lub Liderów Powiatowych. Pod żadnym pozorem nie udzielamy na nie odpowiedzi bez porozumienia z Zarządem."
Reakcja: NZF może rozmawiać z lekarzami rodzinnymi tylko za pośrednictwem ich delegatów z PZ, którzy mają odpowiednie pełnomocnictwa.
22 grudnia
Komunikat na stronach ogólnopolskich PZ: "(...) Zwracamy się do wszystkich członków PZ o przestrzeganie wszystkich ustaleń i dyrektyw sygnowanych przez Głównego Negocjatora PZ Marka Twardowskiego, Sekretariatu, Prezydium oraz Zarządy Wojewódzkie naszej Federacji."
Reakcja: Członkowie podlaskiego oddziału PZ na pytanie, czy w poniedziałek otworzą gabinety, odpowiadają: to zależy od rozmów w Warszawie.
30 grudnia
Komunikat na stronach ogólnopolskich: "Ostrzegam, że w najbliższych godzinach i dniach będzie prowadzona totalna kampania dezinformacyjna przez Narodowy Fundusz Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia i Rząd celem przełamania naszego oporu."
Reakcja: Tego samego dnia, wieczorem w białostockim hotelu Cristal spotykają się członkowie podlaskiego oddziału PZ. Jest ich ponad dwustu. Mówią m.in. o próbach manipulacji opinii publicznej.
1 stycznia, godzina 18.55
Komunikat na stronach ogólnopolskich PZ: "Przypominamy, że mimo zbliżenia stanowisk w negocjacjach jeszcze niestety nie osiągnięto porozumienia. Dlatego informujemy wszystkich, że decyzję o otwarciu praktyk ogłosi Marek Twardowski."
Reakcja: W niedzielę o godzinie 19.30 Joanna Zabielska-Cieciuch na pytanie, czy gabinety będą otwarte, odpowiada: Na tą chwilę - nie. Nie dostałam informacji, żeby je otwierać.
Przypomnijmy: o tej porze dzienniki telewizyjne podają już wiadomość o osiągnięciu porozumienia.
1 stycznia, godzina 20.44
Komunikat na stronach ogólnopolskich PZ: W dniu 1 stycznia 2006 roku osiągnięto w Warszawie porozumienie z prezesem NFZ i Ministrem Zdrowia, w związku z tym w dniu jutrzejszym gabinety mają funkcjonować normalnie.
Reakcja: W poniedziałek wszystkie gabinety są otwarte.

Jak w dobrej firmie

Stawki NFZ dla lekarzy rodzinnych

5 zł - to ubiegłoroczna stawka za miesięczną opiekę nad pacjentem w wieku 7 - 65 lat
7,5 zł - to stawka za miesiąc opieki nad najmłodszymi pacjentami do szóstego roku życia
8,5 zł - to stawka za najstarszych pacjentów (powyżej 65 roku życia)
12,5 zł - to stawka za pensjonariusza domu opieki społecznej

Wpłaty NFZ dla lekarzy rodzinnych
11 tys. - 15,3 tys. zł - tyle pieniędzy miesięcznie przelewa NFZ na konto jednego lekarza rodzinnego (dane z podlaskiego NFZ). Jeden lekarz opiekuje się od 2 tys. do 2,7 tys. pacjentów. Oddzielnie NFZ płaci za środowiskową opiekę pielęgniarską i położniczą
W ramach tych pieniędzy lekarz rodzinny musi opłacić: ZUS, podatek, opłatę za wynajem pomieszczeń, pensję dla pielęgniarki praktyki, badania diagnostyczne dla pacjentów (m.in. morfologię, analizę moczu i kału, rtg zatok, kręgosłupa, czaszki, klatki piersiowej, USG jamy brzusznej).

Zarobki
3,5 tys. - 5 tys. zł - tyle miesięcznie zarabiają lekarze rodzinni wg pisma "Puls Medycyny"
4,1 tys. zł - to miesięczny dochód brutto, jaki w 2004 roku uzyskała z tytułu działalności gospodarczej Joanna Zabielska-Cieciuch, lekarz rodzinny i radna miejska Białegostoku (dane z oświadczenia majątkowego). Prowadzi praktykę z dwoma wspólnikami. Przychodnia dodatkowo zatrudnia dwie pielęgniarki: praktyki i szczepień. Pensja każdej z nich to 2,4 tys. zł brutto. Przychodnia korzysta też z pomocy informatyka i biura księgowego.
3,3 tys. zł brutto - pensja ordynatora w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym*
2,70 tys. zł brutto - pensja ordynatora w szpitalu w Łapach*
1,62 tys. zł brutto - pensja lekarza asystenta w Białostockim Centrum Onkologii*
1,44 tys. zł brutto - pensja lekarza w szpitalu w Bielsku Podlaskim*

* Dane zebrane przez Okręgową Izbę Lekarską w Białymstoku w II połowie 2005 roku

Krzysztof Tołwiński, wicemarszałek odpowiedzialny za służbę zdrowia, który gorąco popiera lekarzy rodzinnych, mówi o nich: - Są prywatnymi przedsiębiorcami. Nie mogą sobie pozwolić, tak jak publiczne szpitale, na kilkumilionowe zadłużenie.
A lekarze o tym doskonale wiedzą. Wystarczy prześledzić powody sporów na linii PZ - NFZ: w najbardziej gorących momentach chodziło o pieniądze. Teraz kością niezgody była dodatkowa złotówka na opiekę nad pacjentem (NFZ dawał 5, lekarze chcieli 6 zł). Dwa lata temu poszło o to, kto ma zapewnić pacjentom opiekę medyczną w nocy i święta. Początkowo NFZ chciał, żeby robiły to przychodnie rodzinne. Był nieugięty. Jednak spuścił z tonu po tym, jak lekarze przez parę dni nie otwierali gabinetów. W efekcie tylko podlaski NFZ musiał znaleźć dodatkowe dziewięć milionów złotych, żeby za to, co miały robić przychodnie, zapłacić pogotowiu.
Ale to nie wszystko. Przy tej okazji lekarze wywalczyli wolne soboty, a z ich umów zniknął zapis o obowiązku przekazywania co najmniej 10 procent wartości kontraktów na badania diagnostyczne. I właśnie za tym zapisem pacjenci oraz szefowie poradni specjalistycznych i szpitali tęsknią najbardziej.
- Niech lekarze rodzinni dostają nawet nie 5, a 10 złotych miesięcznie za opiekę nad pacjentem. Jestem jak najbardziej za! Byleby tylko Fundusz jasno określił co za te pieniądze powinni robić - mówi Zdzisław Gołaszewski, wicedyrektor Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Białymstoku. Jego lekarze z poradni i szpitala ciągle skarżą się, że pacjenci wysyłani przez lekarzy rodzinnych zgłaszają się do nich bez podstawowych badań. Wie, że mają rację. Potwierdzają to wyniki finansowe szpitalnego laboratorium. W ubiegłym roku umowy na wykonywanie badań podpisało z nim około sto przychodni. Musiały to zrobić. Taki był warunek NFZ. - Ale co z tego, skoro w większości przypadków były to umowy martwe. W sumie w ubiegłym roku nasze laboratorium zarobiło na badaniach zlecanych przez przychodnie z zewnątrz zaledwie 20 tysięcy złotych - mówi Zdzisław Goławszewski.
Na to samo narzeka Bogdan Kalicki, szef szpitala w Łapach i dodaje: - Ale moi lekarze już się nie skarżą. Oni się już przyzwyczaili do pacjentów bez żadnych badań.
Bogusław Poniatowski, dyrektor Publicznego Szpitala Klinicznego przestrzega przed generalizowaniem: - Są lekarze, którzy przysyłają pacjentów z kompletem badań. Ale nie wszyscy to robią.
Jak rozwiązać ten problem? Receptę ma Zdzisław Gołaszewski. Nakazał swoim lekarzom egzekwowanie badań od pacjentów. Wyjątek będą stanowili tylko ci w stanach nagłych. Ale przecież większość odesłanych pacjentów nie wróci do lekarza pierwszego kontaktu, lecz pójdzie do prywatnego laboratorium, i z kompletem badań - za to bez 20 złotych w kieszeni - wróci do specjalisty.
Co na to Fundusz? Maciej Olesiński z biura rzecznika praw pacjenta przy podlaskim NFZ przyznaje, że zna problem. Jest on jednym z częstszych powodów skarg pacjentów. - Ale od dwóch lat mamy związane ręce. Pacjenci najczęściej nie chcą się przedstawiać ani mówić o jaką poradnię chodzi. A zgodnie z przepisami lekarze zlecają badania, kiedy zachodzi potrzeba medyczna. A to czy ona była, czy nie, jest trudno udowodnić - mówi Maciej Olesiński.

A Fundusz śni o potędze...

Czy NFZ w końcu odważy się zmienić tą sytuację i zacznie egzekwować od lekarzy rodzinnych ich obowiązki? Wątpliwe. Przede wszystkim dlatego, że Funduszowi ciągle wydaje się, że jest jedyną potęgą w medycznym świecie. Udaje, że nie ma problemu. Efekt tego jest taki, że już po raz kolejny dochodzi do ostrego starcia gigantów, w którym rolę negocjatora odgrywa minister zdrowia. A kompromisy - spisywane w ostatniej chwili - nigdy nie są ani tanie, ani rozsądne. Teraz poszło na ten cel 240 milionów złotych. Ile pójdzie za rok? Na pewno więcej! Bo do PZ zaczynają się zapisywać lekarze specjaliści i stomatolodzy.
- Mamy ambicję, żeby zmienić cały system - deklaruje Joanna Zabielska-Cieciuch z Porozumienia Zielonogórskiego. A to - znając nie raz demontowaną siłę Federacji - może się udać. Pytaniem otwartym pozostaje tylko: czy po raz kolejny kartą przetargową będzie szeroko pojęte dobro pacjentów?